Semeiotica dell'addome

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lezione
Semeiotica dell'addome
Tipo di risorsa Tipo: lezione
Materia di appartenenza Materia: Metodologia clinica e Semeiotica
Avanzamento Avanzamento: lezione completa al 50%.

L'esame obiettivo addominale è uno dei passaggi cruciali durante la visita del paziente.

Suddivisione superficiale e punti di repere[modifica]

Tenendo in considerazione quanto già appreso riguardo la suddivisione del torace, identifichiamo due ulteriori linee immaginarie:

  • linea transpilorica, posta idealmente a metà tra la fossetta giugulare del manubrio sternale e il margine superiore della sinfisi pubica, orizzonalmente;
  • linea ombelicale trasversa, che scorre orizzontalmente all'altezza dell'ombelico;
  • linea bisiliaca o transtubercolare, posta orizzontalmente tra le due spine ischiatiche antero-superiori.
Regioni e quadranti dell'addome

Quadranti e aree[modifica]

La superficie anteriore dell'addome può essere suddivisa in quattro quadranti (superiore sinistro, superiore destro, inferiore sinistro, inferiore destro). Alternativamente possiamo identificare nove regioni. Superiormente troviamo:

  • ipocondrio sinistro, che come dice il nome comprende gli organi posti sotto le ultime coste e le relative cartilagini costali (milza, stomaco, rene sinistro, coda del pancreas, flessura colica sinistra);
  • epigastrio, posto tra processo xifoideo e area ombelicale, che rappresenta la proiezione superficiale di stomaco, fegato, duodeno e testa del pancreas;
  • ipocondrio destro, sotto il quale si trovano fegato, colecisti e rene destro.

Nella porzione intermedia (separata da quella superiore dalla linea transpilorica) identifichiamo:

  • fianco sinistro (tra le cartilagini costali sinistre e la spina iliaca antero-superiore), sotto il quale passa il colon discendente;
  • mesogastrio, comprendente l'ombelico e l'area ad esso adiacente, che sovrasta duodeno, digiuno ed ileo;
  • fianco destro, sotto il quale passa il colon ascendente.

La porzione inferiore della superficie addominale anteriore (separata da quella intermedia dalla linea bisiliaca) viene suddivisa in:

  • fossa iliaca sinistra, sotto la quale troviamo il sigma;
  • ipogastrio, sotto il quale abbiamo vescica e sigma-retto;
  • fossa iliaca destra, sotto la quale si trovano cieco e appendice.

Ispezione[modifica]

Va effettuata col paziente in posizione supina.

Innanzitutto va ispezionata la cute: occorre valutare il colore generale, la presenza di alterazioni pigmentate (papule, porpore, eccetera) o fibrotiche come cicatrici da precedenti interventi, o smagliature (queste ultime compaiono in caso di adiposità importante e morbo di Cushing).

Successivamente si valuta il profilo addominale: l'addome è piatto nei soggetti con un BMI normale o scarso, mentre è globoso nei soggetti obesi per presenza di adipe, oppure per presenza di patologie sottostanti. Le globosità patologiche possono essere simmetriche in caso di ascite e meteorismo (nel caso diventi spiccatamente globoso viene utilizzato il termine batraciano per rimarcare la somiglianza con quello delle rane), oppure asimmetriche in caso di neoplasie o cisti ovariche.

Va prestata attenzione alla possibile presenza di circoli venosi collaterali, che tendono a rendersi evidenti a livello cutaneo in presenza di ostruzioni dei grandi vasi venosi, dovute generalmente a processi cirrotici. I circoli collaterali possono essere:

  • porto-cavali, da ostruzione della porta e conseguente ipertensione portale. Formati dall'anastomosi tra vene paraombelicali e vene epi e ipogastriche. I vasi sembrano originare dall'ombelico e progredire in senso centrifugo.
  • cavo-cavali, da ostruzione della cava inferiore (dovuta a masse, trombi o importante ascite) con interessamento delle vene epi ed ipogastriche, mammarie interne, toraco-epigastriche e toraciche laterali.

Palpazione[modifica]

La palpazione dell'addome va effettuata su tutti i quadranti, tenendo la mano a piatto ed utilizzando le dita per via della loro maggior sensibilità.

A seconda della forza applicata la palpazione può essere superficiale (di solito effettuata per rilevare eventuali punti di dolorabilità) o profonda (alla quale si ricorre soprattutto per individuare i limiti degli organi).

Si parte da un quadrante e si esplorano successivamente gli altri, prima superficialmente e poi profondamente. Se il paziente riferisce dolore in un punto specifico, la regione interessata andrà esplorata per ultima.

Tramite la palpazione possiamo ricercare svariate anomalie, come:

  • punti di dolorabilità alla palpazione superficiale e/o profonda, in una regione specifica o in tutti gli ambiti;
  • masse;
  • pulsazioni (ad esempio in mesogastrio si possono percepire eventuali aneurismi dell'aorta addominale);
  • contratture (generalmente in risposta a dolore causato dall'irritazione dei foglietti peritoneali).

Durante questo procedimento è altresì necessario accertare le dimensioni degli organi parenchimatosi:

  • la palpazione del fegato deve iniziare in fossa iliaca destra e procedere man mano verso l'ipocondrio destro, fino ad individuare il margine inferiore del fegato: generalmente l'organo non deborda dall'arcata costale se non durante l'inspirio (infatti generalmente nel caso in cui il fegato non sia individuabile si chiede al paziente di inspirare, manovra che dovrebbe rendere palpabile il fegato). Un fegato ingrandito (epatomegalia) generalmente deborda dall'arcata costale, mentre in caso di cirrosi il fegato tende a ridursi di dimensioni divenendo difficilmente apprezzabile alla palpazione (presentando inoltre una superficie indurita, bitorzoluta e dai margini assottigliati).
  • la palpazione della milza andrebbe eseguita preferibilmente col paziente in decubito laterale destro, in modo che l'organo per forza di gravità scenda verso il basso, divenendo più facilmente identificabile: anche in questo caso si deve procedere in senso caudo-craniale, fino a rilevare il tondeggiante polo splenico inferiore. L'ingrossamento della milza (splenomegalia o ipersplenismo) è generalmente dovuto a ipertensione portale, ed è riscontrabile quando la milza deborda dall'arcata costale.

Punti di dolorabilità[modifica]

Esistono vari punti della superficie dell'addome che alla palpazione possono dare dolore. Tra di essi citiamo:

  • punto cistico, posto all'intersezione tra linea emiclaveare ed arcata costale destra, la cui dolorabilità può indicare varie patologie sottostanti alla colecisti (infiammazione, litiasi, neoplasie).
  • triangolo pancreatico-duodenale di Chauffard-Rivet, un'area compresa tra la linea xifo-ombelicale, l'arcata costale destra e la bisettrice dell'angolo formato da linea xifo-ombelicale e ombelicale trasversa. Se dolente alla palpazione può indicare pancreatite (che solitamente presenta un dolore a barra sui quadranti addominali superiori), ulcera duodenale e litiasi all'altezza del coledoco.
  • punti appendicolari, di cui il più famoso è quello di MacBurney, posto all'altezza del terzo laterale della linea tra spina iliaca antero-superiore destra ed ombelico. Esistono vari punti, essendovi molteplici varianti anatomiche dell'appendice: il dolore alla palpazione di uno di questi è segno di probabile infiammazione dell'appendice.
  • punti ureterali, dolenti in caso di uretriti o calcoli, a loro volta suddivisi in:
    • superiore, posto 2-3 centimetri lateralmente alla linea paraombelicale;
    • medio, sulla linea bisiliaca a livello del terzo intermedio del legamento inguinale;
    • inferiore, palpabile solo tramite esplorazione rettale o vaginale.

Manovre semeiologiche[modifica]

Vi sono alcune manovre evocanti dolore che possono aiutare nella diagnosi:

  • manovra di Blumberg: si effettua una palpazione profonda e velocemente si rilascia la mano. Il peritoneo viscerale rimane fisso essendo legato agli organi, mentre quello parietale segue la pressione della mano: in presenza di infiammazione il rilascio repentino può portare allo sfregamento dei due foglietti e alla rottura della fibrina formatasi, causando un intenso dolore. La manovra può essere eseguita in qualsiasi regione, ove se positiva è probabile segno di peritonite; se effettuata sui punti appendicolari invece denota una probabile appendicite.
  • manovra di Murphy: premendo in profondità due dita sul punto cistico durante l'inspirio del paziente, esso avvertirà un forte dolore, causato da processi flogistici o litiasi della colecisti.
  • manovra del Giordano: si colpisce la loggia renale sul punto di Guyon (situato posteriormente, all'origine della 12a costa) con il lato ulnare della mano, manovra che in caso di infezione renale provoca un forte dolore.