Trattamento clinico delle vie aeree

Il Trattamento clinico delle vie aeree è argomento essenziale per gli anestesisti. Tre sono gli obiettivi:

Ossigenazione

L'ossigenazione viene controllata misurando la frazione di ossigeno inspirata (FI02). Il PEEP adjustment è molto importante per migliorare l'ossigenazione in pazienti ventilati e con problemi polmonari acuti (PEEP o pressione espiratoria positiva finale, è la pressione minima raggiunta dal polmone completamente disteso durante l'espirazione; di solito è fissata tra 2 e 6cm H2O in pazienti con apparato polmonare sano). Il FI02 minimo usato in anestesia è 0.25 (25%) e può essere aumentato fino ad 1.0 (100%) diminuendo la concentrazione di N2O o aria somministrata. Aggiustare FI02 / PEEP per mantenere PaO2 100 \x{2013} 150mm Hg nella maggior parte dei pazienti.

Ventilazione

Nella ventlazione spontanea, la pressione negativa è assicurata dall'appiattimento del diaframma. Con la ventilazione (positive pressure ventilation o PPV), il gas viene spinto a forza nei polmoni usando una fonte di pressione positiva, un rianimatore manuale o un apparecchio automatico. PPV è facilitato dal rilassamento muscolare ma non è sempre necessario. La ventilazione è assicurata da due paramentri: tidal volume (TV), "volume corrente" il volume di aria che entra ed esce dall'apparato respiratorio nell'atto respiratorio e tasso di respirazione (RR). Partire con TV = 10 ml/kg e RR = 10/min ed aggiustare di conseguenza ETCO2 o PaCO2. Su alcune macchine il tidal volume fornito dipende dal flusso totale di gas nuovo (fresh gas flow o FGF), fissato spesso fra 1 e 6 litri/minuto (flussi di 1-2 lit/min sono più economici).

Protezione delle vie aeree

Occorre proteggere le vie aeree dal blocco dovuto all'aspirazione di residui gastrici. Nei pazienti incoscienti ( pazienti critici o anestetizzati) di solito si usa un tubo endotracheale cuffiato. Se il contenuto dello stomaco entra nei polmoni, i pazienti non intubati possono sviluppare polmonite (specie con pH < 2.5 o volume > 25 ml). Nei pazienti da sottoporre ad anestesia generale e a rischio di aspirazione di fluidi gastrici (donne gravide, paziente a stomaco pieno) si procede usualmente con l'induzione in rapida sequenza al fine di poter intubare nel più breve tempo possibile il paziente senza ricorrere a lunghi periodi (minuti) di ventilazione in maschera facciale.

Opzioni nel trattamento della vie aeree principali per anestesia clinica

• Evitare anestesia generale - meglio locale o regionale.
• Anestesia totale (GA) con respirazione spontanea e vie aeree non protette (e.g. maschera facciale, cannula nasale, via orale, via nasofaringeale, o nessun apparecchio).
• Anestesia Generale usando una maschera laringeale (LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici in pazienti con respirazione spontanea (vie aeree non protette contro aspirazione fluidi gastrici).
• Anestesia generale con respirazione spontanea e vie aeree protette con tubo endotracheale. Un tubo non cuffiato va bene per i bambini che hanno l'anello cricoideo più ristretto (anello di tenuta fisiologico) rispetto all'adulto e sono pertanto "protetti" contro l'aspirazione anche se il tubo non è cuffiato.
• Anestesia generale con ventilazione a pressione positiva (IPPV) ed un tubo endotracheale (ETT).Viene effettuata per interventi che richiedono un buon rilasciamento muscolare ivi compresi i muscoli della respirazione.
• Anestesia totale con IPPV usando la maschera laringea (LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici.
• via chirurgica (e.g. tracheostomia sotto anestesia locale, cricotiroidotomia urgente).