Ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa è una malattia sistemica caratterizzata da valori pressori persistentemente elevati (≥140 mmHg di pressione sistolica e ≥90 mmHg di diastolica).

Si tratta di una patologia in costante crescita, diffusa soprattutto nei paesi industrializzati.

L'ipertensione è un importante fattore di rischio per infarto del miocardio, ictus, aneurismi e insufficienza renale.

Eziologia

L'ipertensione primaria (solitamente definita essenziale) è dovuta alla combinazione di fattori genetici (alcuni dei quali sono stati identificati) ed ambientali; tra i fattori ambientali ovviamente consideriamo la dieta (la dieta ipercalorica, ricca di grassi e l'obesità rientrano tra le principali cause di obesità nei paesi occidentali, assieme ad una dieta con aumentato apporto di sodio), una vita sedentaria, il tabagismo.

L'ipertensione secondaria è dovuta a condizioni patologiche preesistenti, tra cui ricordiamo:

• diverse malattie a livello renale (glomerulonefrite acuta, glomerulonefrite cronica, Pielonefrite cronica, nefropatia diabetica);
• stenosi dell'arteria renale (solitamente da aterosclerosi nei soggetti sopra i 50 anni e da displasia fibromuscolare della tonaca vasale nei giovani);
• patologie neoplastiche, che possono dare un'aumentata secrezione di aldosterone (iperaldosteronismo primitivo) o di renina, di catecolamine (come nel feocromocitoma) o di cortisolo (sindrome di Cushing).

A livello epidemiologico a farla da padrone è l'ipertensione essenziale, corrispondente a circa il 95% dei casi, mentre quella secondaria si evidenzia solo nel 5% dei pazienti (tale percentuale tuttavia può non ritenersi assoluta, dato che l'ipertensione viene classificata secondaria solo nel caso in cui venga individuata la causa primaria, cosa che può non avvenire sempre - ad esempio può non essere visibile durante i test diagnostici - portando a classificare come essenziale un'ipertensione che in realtà ha una causa sottostante).

Fattori di rischio

• fattori genetici: studiando l'α-adducina, una proteina che interagisce coi trasportatori di sodio e potassio, regolandone l'omeostasi, si è visto ad esempio che negli individui con una mutazione genica in posizione 460 (sostituzione con triptofano) vi è un aumentato assorbimento di sodio a livello dei tubuli renali;
• età: la prevalenza dell'ipertensione arteriosa negli individui di età superiore ai 60 anni è di circa il 65%;
• obesità;
• ridotta attività fisica;
• aumentato apporto di sodio nella dieta: all'aumentare dell'età, nelle persone con dieta iposodica si riscontra meno frequentemente ipertensione rispetto a quelle con diete normo o ipersodiche (risultano tuttavia ancora poco chiari gli esatti meccanismi per cui avviene in questo caso la comparsa di ipertensione);
• razza nera: nella comunità afroamericana, ad esempio, a parità di fattori ambientali (dieta, ecc.) si riscontrano con maggiore frequenza ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari rispetto a quella caucasica.

Meccanismo fisiopatologico

L'ipertensione è una condizione clinica generalmente cronica (specie quella essenziale) e il suo sviluppo avviene in una serie di passaggi:

• nella prima fase, l'aumento dei valori pressori dipende in larga parte dall'aumento della gittata cardiaca, mentre le resistenze periferiche rimangono pressoché normali;
• successivamente si assiste ad un sovvertimento di tale situazione: le resistenze periferiche aumentano sensibilmente, e contemporaneamente la gittata cardiaca ritorna a livelli solitamente normali.

Nel corso dei decenni si è cercato di sviscerare il complesso meccanismo che porta allo sviluppo dell'ipertensione: per quanto allo stato attuale non si abbiano ancora certezze sulle esatte dinamiche, si ritiene che l'ipertensione arteriosa sia dovuta ad una serie di concause di varia natura (genetiche, ormonali e neurofisiologiche).

Il meccanismo più immediato e ovvio è legato all'invecchiamento: le pareti arteriose hanno un'importante componente elastica che permette lo stiramento durante l'onda sfigmica sistolica, stiramento che poi viene trasformato in energia cinetica la quale spinge ulteriormente il sangue durante la diastole. Col tempo e l'avanzare dell'età le arterie purtroppo tendono alla sclerosi e questa componente elastica viene a ridursi venendo sostituita da tessuto fibroso, il quale riduce la capacità di distensione arteriosa e determina pertanto un aumento dei valori pressori a livello del lume.

Diagnosi

La diagnosi di ipertensione avviene nel momento in cui si rilevino per almeno tre volte nell'arco di un mese dei valori pressori superiori ai normali. Per la definizione di "normalità" dei valori pressori ci affidiamo a quelli attualmente considerati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (riportati in tabella).

Classificazione dell'ipertensione secondo l'OMS

	sistolica (mmHg)	diastolica (mmHg)
Pressione ottimale	<120	<80
Pressione normale	<130	<85
Pressione normale alta	130-139	85-89
Ipertensione lieve	140-159	90-99
Ipertensione moderata	160-179	100-109
Ipertensione grave	>180	>110
Ipertensione sistolica isolata	>140	<90

La classificazione dei valori pressori prevede tre gradi di ipertensione:

• grado 1 (lieve): 140-159
• grado 2 (moderata): 160-179
• grado 3 (grave): ≥ 180

Oltre a queste si può riscontrare una ipertensione sistolica isolata, dove la pressione sistolica è maggiore di 140 mmHg mentre la diastolica è inferiore ai 90 mmHg. Essa è riscontrabile in alcune condizioni, soprattutto legate a stenosi della valvola aortica, ipertiroidismo e morbo di Paget.

Occorre ovviamente chiarire l'origine dell'ipertensione. Per quanto la pratica clinica possa indurre a classificare immediatamente come essenziale un'ipertensione (specie negli anziani e negli individui con molteplici fattori di rischio) considerando che come detto rappresenta il 95% dei casi, dovrebbe essere buona norma considerare un'ipertensione come secondaria fino a prova contraria: ovvero, solo dopo aver eseguito una serie di esami potremo affermare al di là di ogni ragionevole dubbio che l'ipertensione è essenziale.

Nel caso in cui l'ipertensione sia insorta improvvisamente o non vi siano particolari fattori di rischio (ad esempio nei soggetti giovani con ipertensione grave) vi è la possibilità di eseguire vari test di secondo livello. Una TAC con mezzo di contrasto permette ad esempio di evidenziare eventuali stenosi dell'arteria renale (ad esempio la displasia fibromuscolare la quale ha ha un caratteristico aspetto a collana), e generalmente della maggior parte delle forme secondarie a neoplasie.

Ricerca del danno d'organo

L'ipertensione è un fattore di rischio per eventi ischemici. Alla diagnosi dello stato ipertensivo è pertanto opportuno affiancare la ricerca di un eventuale danno d'organo.

Ovviamente, è consigliato eseguire un elettrocardiogramma ed un ecocardiogramma per valutare eventuali alterazioni cardiache dovute all'aumento del postcarico.

È importante eseguire alcuni test per analizzare la funzionalità renale in modo da valutare eventuali danni causati dall'ipertensione a livello dei reni. Andremo quindi a vedere:

• ionemia (sodio, potassio, calcio);
• creatinina (ottimo marcatore della funzionalità renale quando utilizzato in algoritmi come il CKD-EPI);
• esame delle urine, proteinuria.

È peraltro consigliabile (specie nei casi di ipertensione più gravi) eseguire anche un esame del fundus oculi per evidenziare un'eventuale retinopatia ipertensiva, caratterizzata da restringimento e sclerosi arteriolare diffusa, con aree ischemiche, microaneurismi e dilatazione capillare.

Trattamento

Il trattamento dell'ipertensione essenziale va eseguito a gradienti, a seconda dei valori pressori del paziente e dei concomitanti fattori di rischio per patologie cardiovascolari, nonché dalla contemporanea presenza di diabete mellito e/o patologie cardiache sottostanti. L'obiettivo prefissato è generalmente l'ottenimento di valori pressori medi inferiori ai 140 mmHg.

Analizzando la seguente tabella, tratta dalle linee guida pubblicate dalla Società Italiana di Ipertensione Arteriosa, possiamo evincere quali siano gli step da seguire. In generale:

• a pazienti con ipertensione lieve è consigliabile la semplice modifica dello stile di vita (riduzione apporto calorico nella dieta, attività fisica, ecc): in linea generale la terapia farmacologica va iniziata solamente laddove la modifica dei fattori ambientali non abbia avuto successo, o nell'eventualità in cui esistano patologie concomitanti (diabete, ecc);
• in pazienti con ipertensione moderata più probabilmente conviene associare subito la terapia farmacologica, specie se sono presenti altri fattori di rischio;
• i pazienti con ipertensione grave devono cominciare subito con la terapia farmacologica, fermo restando che la modifica dello stile di vita ha un ruolo comunque importante.

Le modifiche allo stile di vita che il paziente iperteso dovrebbe intraprendere sono:

• aumento dell'attività fisica, soprattutto aerobia;
• riduzione dell'apporto calorico nella dieta;
• riduzione della quantità di sodio assunta con la dieta.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica si basa su alcune categorie di farmaci:

• ACE-inibitori;
• sartani (inibitori del recettore dell'angiotensina II);
• calcio-antagonisti;
• diuretici;
• beta-bloccanti.

I vari schemi terapeutici prevedono generalmente l'utilizzo di un diuretico (furosemide, tiazidici e spironolattone) associato ad un'altra classe di farmaci: ad esempio, furosemide e un calcio-antagonista.

Solitamente al furosemide viene associato un risparmiatore di potassio (come lo spironolattone) dato che l'utilizzo del solo diuretico dell'ansa può indurre all'ipokaliemia.

Le varie classi di farmaci presentano tutte pregi e difetti: ad esempio i calcio-antagonisti il più delle volte risultano decisamente efficaci ma talvolta meno "gestibili" e in alcuni soggetti l'effetto può essere importante e dare luogo a ipotensione; sartani e ACE-inibitori risultano più malleabili ma anch'essi possono presentare effetti collaterali quali mal di testa e capogiri. Gli ACE-inibitori sono molto apprezzati da molti in quanto migliorano il rimodellamento cardiaco successivo ad un infarto del miocardio, tuttavia non possono essere somministrati alle donne in gravidanza in quanto potrebbero influire negativamente sullo sviluppo del feto.

La terapia farmacologica va modellata in base al paziente, pertanto si può partire coi soli diuretici ed aggiungere eventualmente un altro farmaco nel caso non bastino, poi un terzo e così via.

Si parla di ipertensione resistente o refrattaria nel caso in cui persistano valori sistolici superiori a 140 mmHg nonostante la contemporanea assunzione di almeno tre diversi farmaci, tra cui un diuretico. La prevalenza dell'ipertensione resistente è di circa il 5% nella popolazione generale, ma arriva a quasi il 50% negli ambulatori specialistici. Il trattamento più indicato per questa evenienza è la denervazione renale, che contribuisce in molti casi alla normalizzazione dei valori pressori incontrollabili con la semplice terapia farmacologica.